تب هزار چهره

در سال‌های اخیر گسترش فروشگاه‌های عرضه محصولات لبنی سنتی در شهرها و بحث استفاده از روغن پالم در محصولات پاستوریزه باعث گرایش مردم به استفاده از لبنیات سنتی آلوده و غیرپاستوریزه شده است. با توجه به اینکه نظارتی بر روند تولید لبنیات سنتی وجود ندارد، مصرف آن‌ها تبعاتی چون افزایش ابتلا به بیماری تب مالت را به‌دنبال دارد. در ایران بروسلوز به‌عنوان نوعی بیماری مشترک خطرناک بین انسان و دام مطرح است و نمی‌توان بدون کنترل و حذف آن در حیوانات، آن را در جمعیت انسانی ریشه‌کن کرد.

بیماری بروسلوز (Brucellosis) یا تب مالت از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی باکتریایی مشترک میان انسان و دام است که از طریق حیوانات آلوده و فراورده‌های آن‌ها انتقال پیدا می‌کند. این بیماری در انسان با نام «تب مالت» و در حیوان با نام «بروسلوز» شناخته می‌شود. عامل ایجاد بیماری تب مالت، باکتری‌های متعلق به جنس بروسلا است. بروسلاها باکتری‌های گرم منفی، هوازی، کوچک، غیرمتحرک، فاقد کپسول و هاگ (Spore) هستند که از انگل‌های درون‌سلولی محسوب می‌شوند. این باکتری‌ها، طیف وسیعی از پستانداران اهلی و وحشی را مبتلا می‌کنند. از میان انواع بروسلاهای شناسایی شده، 4 نوع «ملی‌تنسیس»، «آبورتوس»، «سوئیس» و «کنیس» به‌عنوان عامل اکثر عفونت‌های بروسلوز و ایجاد بیماری تب مالت در انسان تشخیص داده شده است که در ادامه شرح داده خواهند شد. بیماری‌زایی بقیه انواع بروسلا هنوز شناخته شده نیست.

* بروسلا ملی‌تنسیس (Brucella Melitensis): مهم‌ترین عامل ایجاد بیماری تب مالت در انسان به‌شمار می‌رود. اکثر موارد عفونت به‌واسطه تماس مستقیم و غیرمستقیم با گوسفند و بز آلوده یا فراورده‌های آن‌ها اتفاق می‌افتد. بروسلا ملی‌تنسیس به‌عنوان عامل بومی ایجاد عفونت در ایران شناخته شده است.

* بروسلا آبورتوس (Brucella Abortus): در این نوع بروسلا، گاو منشا عفونت است و گاهی شیوع عفونت در گله‌های گوسفند به‌دلیل تماس با گاوهای آلوده اتفاق می‌افتد. این نوع بروسلا برای انسان خطر بیماری‌زایی کمی دارد و اکثر عفونت‌های ناشی از آن خفیف و بدون علامت هستند. این نوع بروسلا نیز از نوع بومی در ایران به‌شمار می‌رود.

*  بروسلا سوئیس (Brucella Suis): این نوع عفونت نسبت به دو مورد قبلی، انتشار جغرافیایی محدودتری دارد و عامل سقط جنین در خوک به‌حساب می‌آید. باکتری سوئیس با توان بیماری‌زایی بالا، عوارضی چون آبسه‌های بافتی ایجاد می‌کند.

* بروسلا کنیس (Brucella Canis): عامل ایجاد عفونت در سگ است و برای انسان با ایجاد عفونت‌های بدون علامت، چندان بیماری‌زا و خطرناک به‌شمار نمی‌رود.

* بروسلا اوویس (Brucella Ovis): میزبان اصلی این بروسلا، گوسفند است و بیماری‌زایی آن برای انسان تاکنون شناخته نشده است.

* بروسلا نئوتومه (Brucella Neotoma): در موش صحرایی و یک منطقه جغرافیایی در آمریکا شناسایی شده است.

* بروسلا ماریس (Brucella Maris):  این نوع بروسلا در سال 1994 از لاشه پستانداران دریایی در سواحل اسکاتلند و یک دولفین در آمریکا  شناسایی شد. این باکتری باید به‌عنوان عامل بالقوه ایجاد عفونت در افرادی که با پستانداران دریایی در تماس هستند، درنظر گرفته شود.

اکثر موارد بروسلوز انسانی در نتیجه باکتری «بروسلا ملی‌تنسیس» اتفاق می‌افتد که مهاجم‌ترین و بیماری‌زاترین گونه در بین انواع گونه‌های بروسلا است. این‌گونه از باکتری‌های کوکوباسیلی شکل (میله‌ای)، هوازی و بیماری‌زای درون‌سلولی است که عامل سقط جنین در بز و گوسفند و همچنین عامل ایجاد بیماری تب مالت در انسان به‌شمار می‌رود. این باکتری شدیدترین نشانه‌ها و بیشترین آسیب‌های بافتی را در اعضا و بافت‌های بدن به‌وجود می‌آورد.

تب مالت از کجا آمد

عنوان بروسلوز، پس از جداسازی باکتری عامل بیماری از طحال نیروهای نظامی انگلیسی مقیم جزیره مالت توسط دکتر بروک (Bruce) در سال 1887 به این بیماری اطلاق شد. در سال 1897، هیگز (M. Louis Hughes) شرح دانش و تجربیات خود را در مورد بیماری تب مالت (1890 تا 1896) با بیان سیر بروز تب ناشی از این بیماری در انسان منتشر کرد. وی انتقال بروسلوز را از طریق هوای آلوده به باکتری‌های موجود در خاک آغشته به مدفوع حیوانات آلوده می‌دانست. در سال 1943، هادلسون (Forrest Huddleson) بروسلا ملی‌تنسیس را به‌عنوان کوکوباسیل هوازی و گرم منفی توصیف کرد [3].

تب مالت، هم‌اکنون از مشکلات شایع سلامت عمومی در سراسر جهان به‌شمار می‌رود. این بیماری در برخی کشورهای توسعه‌یافته اروپایی ریشه‌کن شده، اما همچنان در کشورهای حوزه دریای مدیترانه، آسیا، جنوب صحرای آفریقا، آمریکای جنوبی و مرکزی شایع است.

طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی، سالانه 500 هزار ابتلا به تب مالت در سراسر جهان شناسایی و گزارش می‌شود که تنها 4 تا 10 درصد موارد ابتلا در کشورهای توسعه‌یافته اتفاق می‌افتد [2]. در این کشورها با گسترش فرایند پاستوریزاسیون فراورده‌های لبنی، انتقال بیماری از طریق مواد غذایی به حداقل ممکن رسیده است و تب مالت به‌عنوان نوعی بیماری شغلی به‌حساب می‌آید که افرادی مانند دامپزشکان، دامداران و کارگران کشتارگاه‌ها را مبتلا می‌سازد. این در حالی است که در کشورهای در حال توسعه نوعی بیماری بومی تلقی می‌شود که عمده‌ترین راه انتقال آن مصرف محصولات لبنی غیرپاستوریزه و بافت‌های آلوده حیوانات است.

انتقال بیماری

پستاندارانی همچون گاو، گوسفند و بز مخازن اصلی بیماری را تشکیل می‌دهند و عفونت باکتری از طریق سیستم گوارش، دستگاه تنفسی، خراش پوستی، ملتحمه چشم، انتقال خون، مغز استخوان و جفت منتقل می‌شود.

مصرف مواد غذایی (بافت‌ها و مایعات) حاوی باکتری بروسلا مانند فراورده‌های لبنی غیرپاستوریزه (شیر خام، پنیر تازه، بستنی و...) و سایر فراورده‌های دامی (گوشت، جگر خام، مغز استخوان و...) شایع‌ترین راه انتقال باکتری بروسلا به‌شمار می‌رود.

انتقال تنفسی از طریق استنشاق ذرات عفونی معلق در اماکن دامی، کشتارگاه‌ها و... و تماس مستقیم با دام آلوده از طریق ملتحمه چشم، تماس‌ خراش‌ها و جراحات پوست با ترشحات، مواد دفعی یا بافت حیوانات آلوده به ترشحات عفونی نیز از دیگر راه‌های ابتلا به بیماری تب مالت است.

اشکال و علائم تب مالت

علائم بروسلوز بسته به نوع بروسلا و براساس شدت بیماری به اشکال حاد، تحت‌حاد، مزمن و موضعی بروز می‌کند [1] و دارای اشکال بالینی گوناگون است. بیماری به‌صورت حاد، آغاز سریع و دوره کوتاهی دارد و با علائمی چون تب‌ولرز، تعریق، خستگی زیاد، بی‌اشتهایی، سردرد، بزرگی غدد لنفاوی، درد ستون فقرات و... ظاهر می‌شود. نوع تحت‌حاد بیماری از نوع حاد آن طولانی‌تر است و در اغلب موارد حالت تب‌دار اولیه وجود ندارد. ضعف و خستگی زیاد از نشانه‌های این مرحله است. علائم نوع بلندمدت یا مزمن بیماری عبارتند از: دردهای عضلانی، یبوست، کمردرد، کاهش وزن، افسردگی، ناتوانی جنسی و به‌ندرت بروز آبسه در کلیه‌ها، تخم‌دان‌ها و مغز. معمولا علائم بیماری پس از یک دوره تب‌دار برای سال‌ها باقی می‌ماند. در مرحله عفونت موضعی، باکتری‌های بروسلا می‌توانند در اعضای مختلف بدن مانند استخوان‌ها، مفاصل، سیستم اعصاب، قلب، ریه، طحال، کبد و... عفونت ایجاد کند. ایجاد عفونت موضعی به‌عنوان یکی از عوارض شکل حاد بیماری تب مالت مطرح است.

عوارض جسمی تب مالت

بیماری تب مالت می‌تواند با تاثیر بر تمامی اعضای بدن در کارکرد آن‌ها اختلال ایجاد کند. قلب، کبد، سیستم اعصاب و... از جمله اعضای تحت‌تاثیر عوارض این بیماری به‌حساب می‌آیند.

* اندوکاردیت (Endocarditis) یا عفونت و التهاب درون‌شامه قلب: به‌معنی استقرار و تکثیر عامل عفونی در سطح داخلی قلب است. این بیماری درصورت عدم‌‌درمان باعث آسیب به دریچه‌های قلب و تخریب آن‌ها می‌شود. خستگی و ضعف، کاهش وزن، وجود صدای غیرطبیعی در قلب، تنگی نفس، ضربان نامنظم قلب و... از جمله علائم این بیماری به‌شمار می‌روند. این عفونت از علل اصلی مرگ‌ومیرهای ناشی از تب مالت است.

* آرتریت (Arthritis) یا التهاب مفاصل به برافروختگی مفاصل همراه با التهاب، درد و محدودیت حرکت گفته می‌شود که می‌تواند عامل عفونی داشته باشد. عفونت مفاصل با درد و سفتی و تورم به‌خصوص در زانوها، مفصل ران، مچ دست، مچ پا و ستون فقرات مشخص می‌شود.

* اپیدیدیمیت (Epididymitis) بروسلایی نوعی بیماری مربوط به بیضه‌ها است که در اثر عفونت ایجاد می‌شود و از عوارض موضعی بیماری تب مالت به‌شمار می‌رود.

* عفونت و التهاب کبد: در این بیماری عفونت از طریق مجاری صفراوی وارد کبد می‌شود و علائمی چون تب و درد شکم ایجاد می‌کند.

* عفونت و التهاب طحال: عفونت‌های باکتریایی از جمله باکتری بروسلا از جمله عوامل آسیب به این عضو به‌شمار می‌رود. این عارضه با علائمی همچون زردی پوست، کم‌خونی، خستگی مزمن، کبودی بدن و... همراه است.

* عفونت‌های سیستم عصبی: مانند مننژیت (Meningitis) یا همان التهاب غشای اطراف مغز و نخاع و انسفالیت (Encephalitis) یا التهاب حاد بافت مغز.

وضعیت تب مالت در ایران

در سال 1311 فرایند جداسازی بروسلا ملی‌تنسیس از کشت خون انسان در انستیتوپاستور ایران صورت گرفت. در سال 1323 بروسلا آبورتوس از جنین گاو، در سال 1329 بروسلا ملی‌تنسیس از شیر بز و گوسفند و در سال 1350بروسلا سوئیس از خوک در موسسه تحقیقاتی واکسن و سرم‌سازی رازی جدا شد.

طبق اعلام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بیماری تب مالت در ایران از سال 1359 تا 1368 رو به افزایش بوده است و از سال 1368 تا 1389 با اجرای برنامه‌های توسعه، ارتقای سیستم مراقبت و گزارش‌دهی بیماری، افزایش پوشش واکسیناسیون دامی، آموزش کارکنان بخش بهداشت و درمان، افزایش تعداد کارخانه‌های تولید مواد لبنی پاستوریزه و... از 170 مورد در 100هزارنفر به حدود 15 مورد در 100هزارنفر رسیده است. هرچند این بیماری در بسیاری از کشورهای درحال‌توسعه از جمله ایران، بومی است، اما به‌دلیل مواردی همانند علائم بالینی متنوع و غیراختصاصی، رشد بسیار آهسته باکتری در خون و... ممکن است به‌راحتی تشخیص داده نشود [7].

بیماری تب مالت در تمام نقاط کشور با میزان فراوانی متفاوت، پراکنده است. براساس گزارش وزارت بهداشت در سال 1391، استان‌های آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، همدان، لرستان، مرکزی، خراسان جنوبی و کرمانشاه دارای بیشترین میزان ابتلا به بیماری تب مالت و استان‌های خوزستان، کهکیلویه و بویراحمد، اصفهان، سیستان‌وبلوچستان، قم، گیلان، هرمزگان، تهران، البرز و بوشهر دارای کم‌ترین میزان آلودگی بوده‌اند [6].

رابطه مستقیمی میان آلودگی دام‌ها به باکتری بروسلوز و شیوع تب مالت در انسان‌ها وجود دارد، هرچه آلودگی جمعیت دامی بیشتر شود، موارد بروز تب مالت در انسان‌ها نیز افزایش پیدا می‌کند، کنترل بیماری بروسلوز به حذف و ریشه‌کنی بیماری در منشا آن، یعنی حیوانات وابسته است. مایه‌کوبی جمعیت دامی تنها راه مناسب جهت کنترل عفونت بروسلا و در نتیجه کنترل و حذف بیماری تب مالت محسوب می‌شود. براساس اعلام وزارت جهاد کشاورزی، به‌منظور پیشگیری از ابتلای دام‌ها به بیماری بروسلوز در سال 1395 تعداد 2501656 راس گاو و گوساله با واکسن IRIB و تعداد 11136708 راس بز و گوسفند با واکسن Rev.1 علیه بیماری بروسلوز واکسینه شدند.

این بیماری را نمی‌توان منحصرا یک بیماری شغلی دانست، اما نوع شغل به‌عنوان یک عامل خطر در ابتلا به بیماری مطرح است و دامداران، کشاورزان و افراد ساکن در مناطق روستایی به‌دلیل تماس با دام آلوده و استفاده از فرآورده‌های لبنی غیرپاستوریزه، بیش از دیگران در معرض ابتلا به تب مالت قرار دارند.

چه باید کرد

بیماری بروسلوز با ایجاد سقط جنین در دام، نازایی، كاهش منابع پروتئین حیوانی در دام‌های مبتلا و... ضمن خارج کردن تعداد قابل توجهی دام از چرخه تولید و خسارات سنگین اقتصادی، امنیت غذایی را نیز در معرض خطر قرار می‌دهد. علاوه‌براین، بیماری ناتوان‌کننده تب مالت با تحت تاثیر قرار دادن نیروی کار جوان و فعال کشور (فراوانی بیماری در رده سنی 20 تا 30 سال) و تحمیل هزینه‌های درمانی از لحاظ اقتصادی و بهداشتی، معضلی است که کشور با آن مواجه است. در راستای کاهش تبعات دامی و انسانی تب مالت لازم است اقداماتی صورت گیرد که از جمله آن‌ها اصلاح زیرساخت‌های دامپروری، طرح مایه‌کوبی دام‌ها، فرایند پاستوریزاسیون مواد لبنی، بهداشت و سلامت فراورده‌های گوشتی و... است به ‌گونه‌ای که احتمال انتقال بیماری کاهش یابد. همچنین رعایت مواردی همچون مصرف شیر و محصولات لبنی به‌صورت پاستوریزه و درصورت عدم دسترسی به محصولات سالم و بهداشتی، جوشاندن شیر به مدت 15 تا 20 دقیقه، مصرف گوشت و فراورده‌های گوشتی کاملا پخته شده، ضدعفونی دقیق و کامل میوه‌ها و سبزیجاتی که احتمال آلودگی به کود حیوانی حاوی باکتری را دارند، دور نگه داشتن حیوانات از محل زندگی انسان‌ها و استفاده دامپزشکان، دامداران، پرسنل کشتارگاه‌ها و سایر افراد از پوشش مناسب، ماسک، دستکش و کلاه هنگام ورود به اماکن دامی و... می‌تواند بار ابتلا به بیماری را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.